Aile Bilgi Formu

Formu dolduran kişi (Adı- Soyadı)*

E-Posta*

Yönlendiren Kişi*

Başvuru Sebebi*

Çocuğun Adı – Soyadı*

Doğum Tarihi*

Ev Adresi*

Okula Gidiyorsa Okulun İsmi*

Evde Beraber Yaşayan Diğer Kişiler*

Çocuğunuzu Düzenli Takip Eden Doktoru*

Çocuğun Yaşadığı Ortam*

Anne-Baba Dışında Çocuğun Bakımını Üstlenen Kişi/Kişiler Var mı?*

Anne Adı & Soyadı*

Anne Yaş*

Anne Meslek*

Anne Telefon*

Anne E-mail*

Baba Adı & Soyadı*

Baba Yaş*

Baba Meslek*

Baba Telefon*

Baba E-Posta*

Kardeşleri (Büyükten küçüğe, adları, yaşları, okulları, sınıfları)*

Annenin hamilelik esnasında yaşadığı sağlık, duygusal sorunlar*

Çocuk doğduğunda anne ve babanın yaşı*

Doğum Zamanlaması*

Aşağıda yer alan maddeler arasında eşlerin ya da aile bireylerinin yaşadığı güçlükler var ise lütfen işaretleyiniz.*

Doğum sırasında veya sonrasında çocuğunuzda herhangi bir sorun oldu?*

Kaç aylıkken başını tutmaya başladı?*

Kaç aylıkken desteksiz oturmaya başladı?*

Kaç aylıkken emeklemeye başladı?*

Kaç aylıkken bağımsız yürümeye başladı?*

İlk anlamlı sözcüklerini ne zaman kullandı?*

Tuvalet eğitimini tamamladı mı?*

Çocuğunuzun iştahı nasıldır? Beslenme sorunu var mı?*

Çocuğunuzun uyku düzeni nasıldır? (Uykuya geçiş uyku sırasında ve/veya uykudan uyanmada yaşanan güçlükler) *

Çocuğunuz isteklerini nasıl ifade eder?*

Çocuğunuz hoşlanmadığını nasıl ifade eder?*

Çocuğunuzun en çok keyif aldığı, zaman geçirdiği oyun / oyuncaklar nelerdir?*

Çocuğunuzun en çok çekindiği, hoşlanmadığı oyun / oyuncaklar nelerdir? *

Çocuğunuzun neleri anladığını düşünüyorsunuz?*

Çocuğunuzun neleri anlamakta güçlük çekiyor?*

Çocuğunuzun gününü nasıl geçiriyor?*

Çocuğunuzla nasıl vakit geçiriyorsunuz? *

İlk görüşmede bize sormak istediğiniz sorular neler? *